Ludwig Spätling, Frauenklinik, Klinikum Fulda gAG
Der komplette totale Muttermundsverschluss
Perioperative Maßnahmen bei Totalem Muttermundsverschluss
Diagnosesicherung durch Speculumeinstellung, Palpation, Vaginalultraschall, Nativpräparat, Mikrobiologie. 48 Stunden Vorbehandlung mit Antibiotikum meist Cephalosporin (trotz der Enterokokkenlücke), manchmal auch in Kombination mit Metronidazol, nach Vorliegen des Antibiogrammes Adaptation der Antibiotika. Bei einem sog. notfallmäßigen Eingriff bei Fruchtblasenprolaps wird ein TMV nur nach mindestens 24stündiger vorausgehender Antibiose durchgeführt.
Die Operation erfolgt in Spinalanästhesie. Bei Fruchtblasenprolaps Trendelenburglage, niedrigdosierte Bolus- gewichtsadaptierte Tokolyse, meist 4 µg/12 min, nach der Operation alle 6 min. Bei Beschwerden wird auch höher dosiert. Belassen der Bolustokolyse für 2-3 Tage. Die Dosis wird nicht mehr gesteigert, um durch einen beginnenden Amnioninfekt hervorgerufene Kontraktionen nicht zu kaschieren.
Antibiose belassen für 5 Tage. In den ersten Tagen Bestimmung von Leukocyten, CRP (wissend um die ca. 16stündige Verspätung), Temperatur und äußere Palpation des Uterus. Dazu erfolgt mehrmals täglich die Frage nach dem Wohlbefinden als einem sehr sensiblen Indikator für eine beginnende Infektion. Bei Zeichen eines Amnioninfektes wird der TMV eröffnet und die Geburt eingeleitet. Eine Entlassung ist bei unauffälligem Verlauf ab dem 5. postoperativen Tag möglich.
Anbringen der seitlichen Haltefäden
Durchführung des Totalen Muttermundsverschluss
Vor einem TMV wird immer eine Cerclage nach McDonald (s. entsprechenden Beitrag) durchgeführt. Anlegen von zwei Haltefäden bei 3 und 9 Uhr mit deutlichem Abstand zum Muttermund (Vicryl 0,CT-2 plus) Diese Fäden halten die Cervix bei der Cürettage des Cervikalkanals. Zusätzlich straffen kann man das Gewebe mit einer Fensterklemme oder einer chirurgischen Pinzette, die den Muttermund fasst. Zur Cervixkürettage nehmen wir eine Bürstenkürette (Aesculap ER 580R). Da der Cervikalkanal durch die Cerclage nach cranial verschlossen ist, muss man nicht befürchten, die Fruchtblase zu verletzen, auch wenn man zuvor einen Fruchtblasenprolaps bei weit eröffneten Cervicalkanal mit der Cerclage reponiert hatte.
Cürettage des Cervicalkanals mit der Bürstencürette
Die Cürettage erfolgt kräftig mit dem Ziel die Auskleidung des Cervicalkanals zu entfernen, damit eine komplette Verklebung der Wände erreicht werden kann. Diese wird unterstützt von der darauf folgenden Vereinigung der Vorderwand mit der Hinterwand des Cervicalkanals, die durch 2-4 Einzelknopfnähte mit einer feinen gebogenen Nadel mit dem Durchmesser von 14 mm (Vicryl 2-0, CT -3 plus) erreicht wird. Die Fäden müssen kurz abgeschnitten werden, um später eine Dochtwirkung zu vermeiden. Während die Cervix jetzt nur noch an den Haltefäden fixiert wird, wird mit einem abgewinkelten Konisationsmesser mit beidseitigem Schliff (Swan-Morton) ein ca. 3-5 mm breiter Epithelstreifen von der gesamten Circumferenz der Portio entfernt. Damit die Sicht durch die Blutung so wenig wie möglich behindert wird, beginnt man mit der hinteren Muttermundslippe.
Innere Naht des Cervicalkanals
Der Cervikalkanal ist jetzt verschlossen
Deepithelisierung mit Swan-Morton-Skalpell
Endgültiger Verschluss des Muttermundes
Insgesamt stört eine stärkere Blutung nur kurzfristig, da nun fortlaufend quer unter Einknoten der Haltefäden der Muttermund so verschlossen wird, dass die deepithelisierten Stellen aufeinanderliegen und die Naht die Wunde komprimiert. Es wird dazu ein Vicryl-Faden der Stärke 0, CT-2 plus verwand. Eine gleichmäßige nicht zu oberflächliche Naht mit Stichabständen von ca. 4 mm verbessert die Heilung. Es werden ein Blasenverweilkatheter und immer eine leichte an der Spitze mit Braunol getränkte Tamponade für 24 Stunden gelegt.